王惠珀感懷隨筆》為什麼川普可以使用正在臨床試驗的藥? - umedia 優傳媒 

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王惠珀感懷隨筆》為什麼川普可以使用正在臨床試驗的藥?
2020-10-13 07:00:00
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用藥像摸黑走路,看不見的危險最危險(圖作者提供)。

 

為什麼川普可以使用正在臨床試驗的藥? 

 

作者/王惠珀

 

《前言》

朋友知道我曾主管藥政,問我:「在尚無具體證據,沒有同儕評審之論文的佐證下,川普為什麼可以用Regeneron公司的臨床試驗用藥REGN-COV2來治療新冠肺炎?以「非藥品」注射到總統身上,法律上美國能接受嗎?主管官署及醫學專家沒有說話,令人費解。」  

 

大哉問。容我在此闡述臨床試驗及藥的產生: (1)實證醫學(evidence-based medicine EBM)是用藥的依據;(2)從實證醫學、醫學倫理及程序正義來邏輯推演臨床試驗的認知;(3)用消炎藥偉克適(Vioxx)下市為例說明何謂用藥風險;(4) 用川普使用REGN-COV2作為公民教育之題材。

 

《製藥一點都不好玩》

一個新物質(new chemical entity),被發現有某種效用後,必須經過數百或數千隻不同物種的動物試驗,驗證其安全及有效性。有了具統計意義的實證資料後,可以向主管單位(美國USFDA,台灣TFDA)申請進行臨床試驗(Investigational New Drug簡稱IND)。

 

該「準新藥」從臨床一期(試驗毒性/安全性),臨床二期(試驗有效性),到臨床三期(大規模試驗安全與有效性,通過風險效益評估)後,才能申請新藥許可證(New Drug Application簡稱NDA)。

 

在這樣過關斬將去蕪存菁的淘汰過程中,根據統計,一萬個被發現有某種活性的新物質,只有一個會被開發成新藥。那麼口袋要有多深?根據調查,在美國得花上十億美金以及八年以上的時間。

藥品從新物質到新藥的開發過程(圖作者提供)。

 

實證藥學

代表世界上80%藥品消費市場的美國、歐盟及日本組成的國際藥品法規協調會(簡稱ICH),主導著「實證藥學」的思想演進,並據以制訂放諸四海而皆準的藥政管理指引(guidance)。用藥沒有國界,其他國家也趨之若鶩,每二年在Washington DC召開的研討會號召了幾萬個代表各國政府、學術界、醫療院所、藥廠以及第三方機構(保險等)的專家參與。

ICH在預防用藥風險環境建構上的演進邏輯(圖作者提供)。

 

簡言之,知識(非專家)看不見,而看不見的危險最危險。於是ICH把「藥是產品」的概念,演進到「藥是產品+說明書」的知識經濟概念。有幾分證據說幾分話,這個演進過程中,知識證據(evidence-based medicine)就在從小數據到大數據的實證資料中,將藥品從產品經濟的「物本管理」,蛻變到預防知識經濟風險的「人本管理」。

 

臨床試驗的遊戲規則

用藥安全畢竟優於產品的創新及藥效,如何在救治病人與預防風險兩方面取得平衡?

 

美國政府的做法是: 藥廠向FDA遞出臨床試驗申請案(IND)後,FDA會給申請者一封「洽悉」的回覆函(Acknowledgement Letter):明述「依IND guideline,本局如未核准IND,會在一個月內通知貴單位」。

 

然後呢? 沒有然後,FDA沒有說,也不會說。

 

意思是,申請者如果在一個月之內收到通知,表示FDA掛紅燈,不准進行臨床試驗。如果沒有收到回覆函,不代表FDA給了綠燈,申請者要有能力評估臨床試驗的風險。這是美國以自律式的科技法規及管理,是讓科技生根,厚植產業實力的原動力

 

《偉克適事件的回顧》

台灣曾有浩鼎案走到臨床三期才槓龜,鬧得沸沸揚揚的例子,告訴我們臨床試驗不能有「想當然耳一定會成功」的期待。即使走完臨床試驗獲得上市許可的新藥,也不一定能永續使用,偉克適(Vioxx)就是一個經典案例。

 

偉克適是美國默克藥廠1999年上市的Cox-2型消炎藥。這隻金雞母上市後,五年的臨床四期「上市新藥的用藥安全監測」資料顯示,它有心臟及血管方面的副作用,而於2004年下市。這個事件造成88,000個藥物不良反應申訴的案例,包括47,000個人與265個集體訴訟案。2007年藥廠花了48.5億美元(1360億台幣)和解金,擺平此事。

偉克適Vioxx 回收(2004.10.02自由時報)。

 

簡單的說,因為實證藥學要讓數據說話,過去完成臨床三期可核准上市的藥,已不足以證明它的「風險效益評估」是不變的。偉克適上市前,在數千試驗者身上產生的證據,不見得呈現出所有副作用,但上市後數百萬病人使用該藥,累積足夠多的監測資料後,就顯現了具有統計意義的心血管副作用,無法通過臨床四期的試煉。可見藥品上市後的安全監測是多麼的重要。

 

《用藥一點都不好玩》

偉克適回收事件詮釋了ICH在用藥風險預防 (Pharmacovigilance Planning/Risk Minimization Planning簡稱PVP/RMP)之環境建構上的演進邏輯,被稱為是「哈佛大學教科書等級」的教案。它凸顯了: (1)藥就是毒,沒有足夠證據之前,不能說藥永遠是安全的;(2)用藥不能只看療效,適時的以及整體的「品質、安全、療效」評估才是王道;(3)風險預防的「人本藥學」才是藥政管理的王道。

 

「讓證據說話」是實證藥學的靈魂,無怪乎兩個月前川普公開說,疫苗很快會上市時,正在研發疫苗的藥廠馬上跳出來打臉總統,簽署聯合聲明:「在沒有風險及效益評估的實證資料呈現前,我們不會貿然推出抗Covid-19新疫苗」。川普染疫後《新英格蘭醫學雜誌》也罕見的由頂尖醫學專家聯名,譴責川普誤導輿論,造成抗疫失能。

 

《結語》

那麼,Walter Reed軍醫院給川普使用正在進行臨床試驗的REGN-COV2,是否合法?

 

據報導,此試驗目前在臨床三期,用在275人身上。從美國的制度來看,FDA有人道考量試用臨床試驗用藥的申請管道(compassionate use requests on an individual basis),但是該由臨床試驗執行單位,而不是由病人提出申請(川普的白宮醫師Sean Conley也不是臨床試驗執行單位)。因為申請案須基於病歷,須由醫學專家做科學以及倫理評估(IRB)後,由FDA審核。

 

川普的案子是否依循FDA的SOP,Walter Reed Hospital沒有說明,無法評斷。以川普的年紀,身體狀況以及背負國家責任的總統身分而言,不只是勇敢,還留下許多不合邏輯、醫學倫理、有沒有利益迴避、以及法律責任的疑問待解。

 

從這裡,一般人應該可以理解到,用藥只考慮醫療而不注重風險預防,是多麼危險的事。至於川普說用消毒水或抗瘧疾藥治療新冠肺炎來教育民眾,就更愚蠢、不負責任與不入流了。

 

 

 

作者簡介

王惠珀,台灣桃園人,台大藥學院學士、美國密西根大學藥學博士。曾任台大醫學院藥學院(系)教授及系主任、長庚大學醫學院天然藥物研究所創所所長、台北醫學大學藥學院長、行政院衛生署藥政處處長等職。專長涵蓋新藥設計開發及藥事管理。

 

其新藥研究曾獲十五國四十一項發明專利,及獲頒經濟部「國家發明獎」等多項發明與研究貢獻獎,並列名當代名人錄及國際年度專業人士。

用藥像摸黑走路,看不見的危險最危險(圖作者提供)。

 

為什麼川普可以使用正在臨床試驗的藥? 

 

作者/王惠珀

 

《前言》

朋友知道我曾主管藥政,問我:「在尚無具體證據,沒有同儕評審之論文的佐證下,川普為什麼可以用Regeneron公司的臨床試驗用藥REGN-COV2來治療新冠肺炎?以「非藥品」注射到總統身上,法律上美國能接受嗎?主管官署及醫學專家沒有說話,令人費解。」  

 

大哉問。容我在此闡述臨床試驗及藥的產生: (1)實證醫學(evidence-based medicine EBM)是用藥的依據;(2)從實證醫學、醫學倫理及程序正義來邏輯推演臨床試驗的認知;(3)用消炎藥偉克適(Vioxx)下市為例說明何謂用藥風險;(4) 用川普使用REGN-COV2作為公民教育之題材。

 

《製藥一點都不好玩》

一個新物質(new chemical entity),被發現有某種效用後,必須經過數百或數千隻不同物種的動物試驗,驗證其安全及有效性。有了具統計意義的實證資料後,可以向主管單位(美國USFDA,台灣TFDA)申請進行臨床試驗(Investigational New Drug簡稱IND)。

 

該「準新藥」從臨床一期(試驗毒性/安全性),臨床二期(試驗有效性),到臨床三期(大規模試驗安全與有效性,通過風險效益評估)後,才能申請新藥許可證(New Drug Application簡稱NDA)。

 

在這樣過關斬將去蕪存菁的淘汰過程中,根據統計,一萬個被發現有某種活性的新物質,只有一個會被開發成新藥。那麼口袋要有多深?根據調查,在美國得花上十億美金以及八年以上的時間。

藥品從新物質到新藥的開發過程(圖作者提供)。

 

實證藥學

代表世界上80%藥品消費市場的美國、歐盟及日本組成的國際藥品法規協調會(簡稱ICH),主導著「實證藥學」的思想演進,並據以制訂放諸四海而皆準的藥政管理指引(guidance)。用藥沒有國界,其他國家也趨之若鶩,每二年在Washington DC召開的研討會號召了幾萬個代表各國政府、學術界、醫療院所、藥廠以及第三方機構(保險等)的專家參與。

ICH在預防用藥風險環境建構上的演進邏輯(圖作者提供)。

 

簡言之,知識(非專家)看不見,而看不見的危險最危險。於是ICH把「藥是產品」的概念,演進到「藥是產品+說明書」的知識經濟概念。有幾分證據說幾分話,這個演進過程中,知識證據(evidence-based medicine)就在從小數據到大數據的實證資料中,將藥品從產品經濟的「物本管理」,蛻變到預防知識經濟風險的「人本管理」。

 

臨床試驗的遊戲規則

用藥安全畢竟優於產品的創新及藥效,如何在救治病人與預防風險兩方面取得平衡?

 

美國政府的做法是: 藥廠向FDA遞出臨床試驗申請案(IND)後,FDA會給申請者一封「洽悉」的回覆函(Acknowledgement Letter):明述「依IND guideline,本局如未核准IND,會在一個月內通知貴單位」。

 

然後呢? 沒有然後,FDA沒有說,也不會說。

 

意思是,申請者如果在一個月之內收到通知,表示FDA掛紅燈,不准進行臨床試驗。如果沒有收到回覆函,不代表FDA給了綠燈,申請者要有能力評估臨床試驗的風險。這是美國以自律式的科技法規及管理,是讓科技生根,厚植產業實力的原動力

 

《偉克適事件的回顧》

台灣曾有浩鼎案走到臨床三期才槓龜,鬧得沸沸揚揚的例子,告訴我們臨床試驗不能有「想當然耳一定會成功」的期待。即使走完臨床試驗獲得上市許可的新藥,也不一定能永續使用,偉克適(Vioxx)就是一個經典案例。

 

偉克適是美國默克藥廠1999年上市的Cox-2型消炎藥。這隻金雞母上市後,五年的臨床四期「上市新藥的用藥安全監測」資料顯示,它有心臟及血管方面的副作用,而於2004年下市。這個事件造成88,000個藥物不良反應申訴的案例,包括47,000個人與265個集體訴訟案。2007年藥廠花了48.5億美元(1360億台幣)和解金,擺平此事。

偉克適Vioxx 回收(2004.10.02自由時報)。

 

簡單的說,因為實證藥學要讓數據說話,過去完成臨床三期可核准上市的藥,已不足以證明它的「風險效益評估」是不變的。偉克適上市前,在數千試驗者身上產生的證據,不見得呈現出所有副作用,但上市後數百萬病人使用該藥,累積足夠多的監測資料後,就顯現了具有統計意義的心血管副作用,無法通過臨床四期的試煉。可見藥品上市後的安全監測是多麼的重要。

 

《用藥一點都不好玩》

偉克適回收事件詮釋了ICH在用藥風險預防 (Pharmacovigilance Planning/Risk Minimization Planning簡稱PVP/RMP)之環境建構上的演進邏輯,被稱為是「哈佛大學教科書等級」的教案。它凸顯了: (1)藥就是毒,沒有足夠證據之前,不能說藥永遠是安全的;(2)用藥不能只看療效,適時的以及整體的「品質、安全、療效」評估才是王道;(3)風險預防的「人本藥學」才是藥政管理的王道。

 

「讓證據說話」是實證藥學的靈魂,無怪乎兩個月前川普公開說,疫苗很快會上市時,正在研發疫苗的藥廠馬上跳出來打臉總統,簽署聯合聲明:「在沒有風險及效益評估的實證資料呈現前,我們不會貿然推出抗Covid-19新疫苗」。川普染疫後《新英格蘭醫學雜誌》也罕見的由頂尖醫學專家聯名,譴責川普誤導輿論,造成抗疫失能。

 

《結語》

那麼,Walter Reed軍醫院給川普使用正在進行臨床試驗的REGN-COV2,是否合法?

 

據報導,此試驗目前在臨床三期,用在275人身上。從美國的制度來看,FDA有人道考量試用臨床試驗用藥的申請管道(compassionate use requests on an individual basis),但是該由臨床試驗執行單位,而不是由病人提出申請(川普的白宮醫師Sean Conley也不是臨床試驗執行單位)。因為申請案須基於病歷,須由醫學專家做科學以及倫理評估(IRB)後,由FDA審核。

 

川普的案子是否依循FDA的SOP,Walter Reed Hospital沒有說明,無法評斷。以川普的年紀,身體狀況以及背負國家責任的總統身分而言,不只是勇敢,還留下許多不合邏輯、醫學倫理、有沒有利益迴避、以及法律責任的疑問待解。

 

從這裡,一般人應該可以理解到,用藥只考慮醫療而不注重風險預防,是多麼危險的事。至於川普說用消毒水或抗瘧疾藥治療新冠肺炎來教育民眾,就更愚蠢、不負責任與不入流了。

 

 

 

作者簡介

王惠珀,台灣桃園人,台大藥學院學士、美國密西根大學藥學博士。曾任台大醫學院藥學院(系)教授及系主任、長庚大學醫學院天然藥物研究所創所所長、台北醫學大學藥學院長、行政院衛生署藥政處處長等職。專長涵蓋新藥設計開發及藥事管理。

 

其新藥研究曾獲十五國四十一項發明專利,及獲頒經濟部「國家發明獎」等多項發明與研究貢獻獎,並列名當代名人錄及國際年度專業人士。

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