王惠珀感懷隨筆》青藏高原上一段地老天荒的神話故事

新冠肺炎導致武漢封城，中共快速控制疫情，得力於公共衛生的動員能量。（圖／翻攝自網路）

新冠肺炎導致武漢封城，這事情有幾個層面值得深思：首先，起於醫院群聚感染的疫情格局又大又猛，呈現著醫療體系集中人流、物流潛藏的危機。其次，對比於西方國家，共產黨集權式的管理才能有效封敵。其三，中共快速控制疫情，得力於公共衛生的動員能量，讓我想起「赤腳醫生」的故事。

2018年初傲遊西藏後，攝影隊搭乘青藏鐵路東行，窗外青藏高原大雪紛飛，北風呼嘯，一個不曾見過的地老天荒。窗邊相機一字排開，聚焦於尋找藏羚羊。車內來了位小哥，盯著我追東問西，讓我分心，有點煩人。直到他說：「教授您教書一輩子，哪本書是您的首選？」

這就有意思了，我相機一丟，跟他開了話匣子…。小哥問話有高度，在社會主義中國，老嫗得講小哥聽得懂的話，我說：《西行漫記》、《翻身》及《赤腳醫生》三本書。

沒有經歷過革命、解放、大躍進、文革的Y世代小哥，坐享社會主義建設成果，聽得迷惘，未感同身受，只露出「怎麼這話是一個反共台灣的老嫗在講」的神情。這就要從我的美國經驗以及專業理念：藥學乃入世行業說起了，這一說錯過了捕捉藏羚羊的機會。

我是1970年後期到密西根大學唸書的。初出牢籠的鳥擺脫思想禁錮，對國民黨何以失去江山以及中國何以崛起充滿了好奇心，我在密大亞洲圖書館遍覽群書，度過好幾年「雪夜閉門讀禁書」的時光。

1979年大陸改革開放之前，鐵幕資訊封鎖，美國對中國的認識僅只於瞎子摸象。當時美國記者Edgar Snow的《Red Star over China》(西行漫記)以及William Hinton的《Fanshen》(翻身)就成為西方學界研究國民黨如何栽在農民革命，丟掉大陸的經典之作。《深受貧下中農歡迎的合作醫療制度》則是描寫大躍進時期(1957~1968)赤腳醫生在農村實踐公共衛生社區照護，讓農民翻身的故事。

四十年後的2018年，我帶著「台灣藥師合唱團」到溫州醫科大學參加《醫行天下藝行天下》兩岸醫學人文合唱節。這是本團指導，兩岸知名作曲家郭孟雍教授擔任總監策畫的合唱比賽。當15個醫學大學的學子一本正經唱著學院派歌曲時，我們銀髮族則搬出周杰倫的rap《稻香》，神氣著呢！

我們在該校校史館看到《赤腳醫生》的歷史回顧時，團員問何謂赤腳醫生？含著金湯匙長大，考進醫學院的醫科生導覽答不上來，我替他解圍：同學你太年輕了，我來說一段你祖父母輩在1950年代赤腳打天下的故事。

台灣藥師唱團參加兩岸醫學人文合唱節，攝於溫州大學。（圖／作者王惠珀提供）

共產黨解放大陸之初，百廢待舉，農村面對著窮困及疫病的威脅，落實公共衛生成了當務之急。共產黨於是招募在地有醫學背景或高初中畢業略懂醫術病理者，施以3~6個月醫療護理訓練後，回鄉做公社照護。據統計當時在農村蹲點，投入公衛照護的有100 ~150萬人(1968上海文匯報：從赤腳醫生的成長看醫學教育革命的方向)。

西方學者對中國以赤腳醫生實踐公共衛生給予高度的肯定，促成1978年WHO的Alma Ata Declaration:「基層醫療是訴求完整健康體系的本質，是舉世價值」 (https://www.who.int/social_determinants/tools/multimedia/alma_ata/en/)。

受到赤腳醫生的啟發，庶民思維很早就進駐我心。思考我的專業，藥師該對病人做面對面「知識判斷性的服務」，是入世行業，也是社區行業。台灣把藥師當藥劑師用，迫使我放棄執業，去了美國。回國後大部分藥師還在醫院服務藥(pharmaceutical care)而不服務人(patient care)，讓作為藥學教育工作者的我扼腕一輩子。社區藥局只在發口罩時才被社會看見，讓我想到政策使然，前行政院長在公布長照2.0政策時不包括藥師，理由是長照乃社區行業，而藥師是機構行業(只需在醫院配藥)。這樣的施政真令我心酸。

套句藥學的時髦話，社區具有分散及預防用藥風險的本質(Pharmacovigilance Planning/Risk Minimization Planning簡稱PVP/RMP)，專業落實社區才是人本醫學及臨床藥學的精髓。還有，藥師在社區蹲點、實踐PVP/RMP，替東漂、西漂、世界漂的年輕人就近照護你家父母，是長照的能量，可扮演公共衛生的尖兵。

坦白說，面對生物戰，我們沒有大後方。當生物戰再來時，社會還要付出代價。

說穿了，政策使然。機構追求利益、病人追求名牌、商人追求好操控的醫院式經濟體，是台灣造就超大醫療體系的引擎。以佔健保總額25％的藥費為例，政策誘使處方籤集中在醫院調劑，讓藥商集中在醫院鋪貨，讓藥師在醫院當血汗藥師，發展出集合式醫療乃是必然。健保怠惰，無意改革藥費給付的遊戲規則(pricing 而不是fixed price容後專文論述)，連讓社區不缺藥的「使用學名藥」政策以及活化社區藥師能量的「藥師每日合理調劑量」都不願意去訂，病人依賴大醫院存活，也是必然。政府可曾想過偏鄉人民一樣交保費，何以受照顧的條件與台北人差異那麼大？

台灣藥事服務的環境分析（梁亦松, 何藴芳, 王四切, 洪永泰, 王惠珀，《藥學雜誌》, 29(1), 8-17, 2013)。（圖／作者王惠珀提供）

我們台灣的疫情治理也有兩個層面值得探討：以武漢為鑑，政府及人民都知道集合式醫療集中人流、物流的可怕，早已籌謀防堵院內感染，表現可圈可點。但配合防疫，全國上下也付出了極大的社會成本，包括一向依賴大醫院的病人不趕回醫院就醫取藥的問題等。執政者是否看到了台灣重醫療輕公衛的面向？是否有了「大後方」的概念？是否想到預防風險要植基於國家有「大後方」的基礎建設？這次的事件，對探討集合式醫療與疫病的因果關係，應是很實際的教材。